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Accidente laboral. Tratamiento de urgencia en clínica privada. Gastos.

Dictamen 13.346, de 15 de marzo de 2018, Superintendencia de Seguridad Social

Un trabajador se dirigió a esta Superintendencia, reclamando en contra de la Mutualidad, por cuanto rechazó reembolsarle los gastos en que incurrió en el extrasistema, para atender las lesiones derivadas de accidente del trabajo, tratadas de urgencia en una clínica privada. Los antecedentes del caso fueron sometidos al estudio de profesionales médicos de la Superintendencia, los que informaron que por el tipo de lesión que sufrió el trabajador (fractura de cadera) y por la cercanía de la clínica privada, corresponde que sea cubierta la atención de urgencia inmediata (traslado, analgesia, exámenes de urgencia, etc.), pero no corresponde la cobertura de la intervención quirúrgica que se le practicó, ya que no es de urgencia vital. De hecho, agregan, el trabajador se operó varias horas después de su ingreso, tiempo suficiente para haber efectuado su traslado a la Mutualidad.

1.- Un trabajador se dirigió a esta Superintendencia, reclamando en contra de la Mutualidad, por cuanto rechazó reembolsarle los gastos en que incurrió en el extrasistema, para atender las lesiones derivadas del accidente del trabajo que sufrió el 21 de noviembre de 2017, aproximadamente a las 13:30 horas, cuando se dirigía a su colación.
Al respecto, señala que en la fecha y horas indicadas, al cruzar la calle Isidora Goyenechea con Avenida Vitacura, comuna de Las Condes, fue atropellado por un vehículo, quedando en estado de shock, imposibilitado de ponerse de pie. Agrega que una persona presente en el lugar llamó al Servicio de Urgencia de la Clínica Alemana, pues sería el más cercano, en comparación al Hospital de la Mutualidad.
En el recinto de la citada Clínica fue atendido, y se le realizó una intervención quirúrgica a las 20:00 horas.
Señala que por su estado, no fue posible trasladarlo al centro asistencial de ese Organismo Administrador, sino hasta que el 23 de noviembre de 2017, ya estabilizado, se le autorizó para ingresar al programa de rehabilitación de la Mutualidad. Por lo anterior, es que solicita se le reembolse los gastos en que incurrió.
Acompaña, entre otros antecedentes, copia de la Resolución, de diciembre de 2017, que rechaza su solicitud.


2.- Requerida al efecto, la Mutualidad informó, en síntesis, que sin perjuicio de haber calificado como laboral el siniestro que sufrió el trabajador el 21 de noviembre de 2017, rechazó reembolsarle los gastos en que incurrió en la Clínica Alemana, pues el trabajador optó voluntariamente por recibir la atención médica de urgencia en su sistema privado, sin que cumpla los requisitos establecidos en la letra e), del artículo 71 del D.S. N° 101, de 1968, del Ministerio del Trabajo y Previsión Social.
Acompaña, entre otros antecedentes, Hoja de Historia Clínica.


3.- Sobre el particular, esta Superintendencia cumple con señalar que conforme al artículo 71, letra e) del citado D.S. N° 101, excepcionalmente, el accidentado puede ser trasladado en primera instancia a un centro asistencial que no sea el que le corresponde según su Organismo Administrador, siempre que se encuentre en alguno de los siguientes supuestos: casos de urgencia o cuando la cercanía del lugar donde ocurrió el accidente y su gravedad así lo requieran. La misma norma dispone que se entenderá que hay urgencia cuando la condición de salud o el cuadro clínico implique riesgo vital y/o secuela funcional grave para la persona de no mediar atención médica.
Al efecto, los antecedentes del caso fueron sometidos al estudio de profesionales médicos de esta Superintendencia, los que informaron que por el tipo de lesión que sufrió el trabajador (fractura de cadera) y por la cercanía de la clínica privada, corresponde que sea cubierta la atención de urgencia inmediata (traslado, analgesia, exámenes de urgencia, etc.), pero no corresponde la cobertura de la intervención quirúrgica que se le practicó, ya que no es de urgencia vital. De hecho, agregan, el trabajador se operó varias horas después de su ingreso, tiempo suficiente para haber efectuado su traslado a la Mutualidad.


4.- En consecuencia, esta Superintendencia declara que la Mutualidad deberá reembolsarle al recurrente, los gastos médicos que acredite haber incurrido en la atención de urgencia en la Clínica Alemana, en los términos expuestos precedentemente.

Jurisprudencia - Accidente laboral. Tratamiento de urgencia en clínica privada. Gastos.